L’engagement conventionnel commun de la CSMF et du SML : liberté, qualité, accessibilité

Alors que les élections partielles aux URPS de PACA, Aquitaine et Bretagne, confortent la confiance des médecins libéraux dans le pack CSMF-SML, les deux syndicats pressent l’UNCAM de faire avancer sérieusement les négociations conventionnelles.

Pour ces deux organisations majoritaires, le temps n’est plus aux tergiversations ni aux manœuvres dilatoires. Les médecins et les patients ont trop attendu. L’heure est aux choix.

Le SML et la CSMF revendiquent une orientation libérale pour l’exercice de la médecine fondée sur la qualité et l’affirmation d’une culture d’entreprise. Les deux syndicats rejettent l’étatisation et la fonctionnarisation d’une médecine à la solde des ARS et des caisses.

La CSMF et le SML réaffirment leur totale opposition aux solutions archaïques du passé comme la filière de soins, le médecin généraliste "gate-keeper", la capitation "à l’anglaise" et l’enfermement de la médecine générale dans un ghetto. La médecine générale est une spécialité médicale parmi les autres, et ne doit pas être coupée du reste du corps médical.

Le SML et la CSMF ont élaboré un ensemble de propositions innovantes qui permettent une modernisation et une revitalisation en profondeur de la médecine libérale. Elles sont basées sur les missions des médecins, la qualité des soins, l’esprit d’entreprise, l’amélioration de l’accès aux soins et de la santé publique. Les patients doivent être au cœur de la future convention.

Moderniser la rémunération pour restructurer et valoriser l’exercice

Le programme proposé par la CSMF et le SML repose sur une modernisation de la rémunération des médecins libéraux dont découlent une restructuration et une valorisation de l’exercice médical. Cette rémunération serait diversifiée, l’acte restant la base.

1- Moderniser la rémunération à l’acte

L’acte doit rester la base de la rémunération des médecins libéraux. Pour autant, cette rémunération à l’acte doit être modernisée avec :

 dans les deux ans : la mise en œuvre d’une réforme des consultations ou CCAM clinique,- immédiatement :

Le passage de la valeur de la consultation de base à 25 €

La mise en œuvre d’une ou plusieurs consultations à haute valeur ajoutée pour chaque spécialité

La 3ème tranche de la CCAM technique

2- Conforter une rémunération forfaitaire complémentaire : le forfait médico-administratif

Cette rémunération forfaitaire doit permettre de rémunérer certaines missions ou fonctions, notamment les tâches administratives. La CSMF et le SML sont opposés à toute baisse du forfait ALD (40 €) et à la généralisation du forfait médecin traitant qui conduirait à la capitation et à la fonctionnarisation inacceptable de la médecine. Ils proposent en revanche une alternative.

3- Rémunérer la qualité avec une option à choix individuel valorisant la qualité médicale

Le SML et la CSMF sont favorables à la mise en œuvre d’une option à choix individuel valorisant la qualité médicale qui constituerait le pilier de la valorisation de la qualité via un « P4P » (payment for performance) à la française. Cette option retiendrait un mélange des éléments de progrès contenus à la fois dans les P4P anglais, américain et français. Cette option à choix individuel serait définie nationalement par les partenaires conventionnels, et constituerait une option conventionnelle soumise à la liberté individuelle de choix pour chacun des médecins, quel que soit le secteur d’exercice.

Le déploiement pourrait se dérouler en deux temps, dans un premier temps en direction des médecins traitants, puis, en l’adaptant, aux autres spécialités.

La mise en œuvre d’un programme de valorisation de la qualité nécessite des outils de suivi et d’information permettant de confronter les données des médecins avec celles des caisses. Il suppose également un suivi conventionnel avec la mise en œuvre de commissions paritaires régionales et nationales. Les quatre indicateurs pour la valorisation et la rémunération de la qualité :Le contenu de ce paiement à la performance reposerait tout d’abord sur quatre types d’indicateurs :

1) Les indicateurs cliniques reposant sur 3 critères : la tenue d’un registre des patients atteints de la maladie, les procédures diagnostique et thérapeutique mises en œuvre, ainsi que les résultats constatés. Le champ de ces indicateurs cliniques porterait par exemple sur la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle, le diabète de type 1 et 2, la broncho-pneumonie obstructive (BPCO), les cancers, l’épilepsie, etc.

2) Les indicateurs d’organisation du cabinet avec :

 Un partage de l’information (dossier informatisé, messagerie sécurisée électronique, volet médical de synthèse),

 La tenue de registres (maladies, traitements, allergies, effets indésirables, traitements chroniques, dépistage, etc.),

 La sauvegarde et le stockage des données médicales,

 la mise à disposition au cabinet de médicaments d’urgence pour l’anaphylaxie,

 La révision périodique de la thérapeutique pour les patients chroniques traités avec plus de quatre médicaments différents,

 L’utilisation des outils informatiques d’aide à la décision, d’aide au suivi et à la prise en charge

 La prévention des interactions médicamenteuses, le respect de l’AMM, le suivi des examens de laboratoire, le rappel des patients etc.

3) Les indicateurs de prévention et de santé publique. Ces indicateurs porteraient sur les dépistages des cancers du col de l’utérus, du sein, et du côlon, la contraception, les conduites à risques (tabac, alcool, stupéfiants), l’obésité, la santé des enfants et le suivi des grossesses.

4) Les indicateurs d’efficience. Ils concerneraient l’optimisation des prescriptions en adaptant certains des indicateurs du CAPI français actuel qui doivent être revus et corrigés.

Naturellement, pour accompagner les médecins, des programmes d’évaluation des pratiques et de formation professionnelle continue seraient alors mis en œuvre en adéquation avec les thèmes retenus dans ce programme.

Un système de rémunération par points par objectif

La rémunération s’organiserait au moyen d’un système de points selon la réalisation des objectifs. Chaque module serait indépendant des autres, permettant ainsi à chaque médecin de retenir ses propres objectifs au sein du contrat et d’obtenir la rémunération correspondante.

Chacun des points obtenus serait converti annuellement en euros, la rémunération intervenant dès l’année N+1 sauf pour les équipements. Pour l’acquisition d’équipements, notamment informatiques, et leur maintenance qui impliquent un investissement financier de la part du médecin, la rémunération doit intervenir immédiatement dès la production de la facture.

Cependant, certains patients (jusqu’à 10%) qui ne peuvent rentrer dans ces objectifs en raison de leur pathologie ou de leur comportement pourront être exclus du champ de cette option afin d’éviter qu’ils ne pénalisent injustement le médecin.

La valorisation de la qualité devra comporter une adaptation aux cabinets de groupe dans le cas où tous les associés souhaitent s’engager dans la démarche, avec une rémunération versée au groupe. Toutefois, cette formule n’exclut pas la possibilité d’un engagement individuel pour l’un des associés du groupe.

Une part significative de la rémunération du médecin

La CSMF et le SML souhaitent que la valorisation de la qualité atteigne rapidement au moins 20% de la rémunération totale du médecin. Naturellement, une évolutivité permanente du contenu de l’option est indispensable sur des bases scientifiques, ce qui nécessite l’implication des sociétés savantes et de la HAS.

4- Apporter une réponse aux dépassements d’honoraires

La CSMF et le SML entendent différencier les dépassements des compléments d’honoraires qui sont dus à un décrochage entre le montant du remboursement et la valeur de l’acte bloquée depuis des années malgré l’augmentation continue du coût de la pratique. Les deux organisations proposent tout d’abord d’investir dans la valeur des actes et de mettre en œuvre un secteur optionnel. Celui-ci constitue une solution intéressante à condition qu’il puisse concerner tous les médecins libéraux, soit par une montée en charge progressive, soit par la mise en place de plusieurs modules selon les spécialités (plateaux techniques lourds, spécialités cliniques, spécialités médico-techniques).

Ce secteur optionnel devra être suffisamment attractif et comporter la prise en charge des cotisations sociales, une revalorisation significative des actes et une solvabilisation des compléments d’honoraires par les complémentaires.

Son déploiement ne devra pas se faire au détriment du secteur 2 qui doit être préservé, et ce, d’autant que le choix des médecins d’adhérer au secteur optionnel sera réversible.

5- Les projets innovants

La CSMF et le SML proposent d’explorer des voies nouvelles pour la profession avec, notamment, un contrat « médecin entrepreneur » basé sur une organisation interne au cabinet autour d’une délégation de tâches pour dégager du temps médical et améliorer le fonctionnement. Il pourrait inclure la gestion d’une enveloppe annuelle de soins secondaires.

Liberté, qualité, accessibilité

Les propositions du SML et de la CSMF constituent une avancée majeure pour les médecins libéraux. Elles leur offrent les moyens de valoriser et de promouvoir la « bonne médecine » sans contrainte nouvelle et en favorisant l’accès aux soins pour tous les patients.

Les médecins sont libres d’entrer ou non dans la valorisation de la qualité, de choisir ou non le secteur optionnel, d’entrer dans ces deux dispositifs de rémunération et d’en ressortir.

Le soutien au médecin entrepreneur favorise le maintien et le développement des cabinets libéraux de proximité.

La CSMF et le SML appellent l’UNCAM à faire le choix de la modernité contre l’archaïsme et le conservatisme de ceux qui espèrent prospérer sur les difficultés des médecins libéraux.

Le SML et le CSMF s’engagent dans la bataille pour obtenir un contrat conventionnel gagnant qui redonne l’envie d’être médecin libéral.